Signes cliniques et Evolution spontanée

La RD correspond généralement à une atteinte oculaire bilatérale, et ne donne lieu qu’à des symptômes visuels minimes tant qu’elle n’entraîne pas une perte de vision.

Ainsi, au stade de rétinopathie non proliférante, les patients peuvent rester asymptomatiques et ne pas se rendre compte d’une baisse de la vision. Les principaux symptômes sont surtout associés à la forme proliférante de RD et peuvent se traduire par une perte de la vision nocturne, une vision floue, des corps flottants, des tâches noires ou des flashs lumineux dans le champ de vision, ainsi qu’une perte de vision brutale, indolore et importante (Figure 2). Certains de ces symptômes peuvent être en rapport avec une hémorragie vitréenne (qui n’entraine généralement pas de perte de vision définitive) ou un décollement de rétine par traction (qui peut entrainer une perte de vision importante).

La RD débute par le stade non proliférant avec des anomalies minimes et évolue vers le stade non proliférant avec des anomalies modérées à sévères puis vers le stade de RD proliférante. Les formes proliférantes de RD pourraient toucher jusqu’à 50 % des patients atteints de diabète de type 1 et environ 10 % des patients atteints de diabète de type 2 évoluant depuis 15 ans. Selon les publications, la prévalence de rétinopathie proliférante serait un peu plus élevée chez les patients atteints de diabète de type 2 nécessitant un traitement par insuline pour contrôler la glycémie. L’évolution de la maladie serait plus rapide en cas de grossesse, de puberté, d’un mauvais contrôle de la glycémie, d’une hypertension ou de chirurgie de la cataracte. En l’absence de traitement, la RD proliférante peut entraîner une perte visuelle importante et une cécité.

Oedème maculaire diabétique

L’œdème maculaire diabétique (OMD) est une complication souvent associée à la RD et plus fréquente dans le diabète de type 2 que dans le diabète de type 1. Un OMD peut survenir à tout moment dans l’évolution de la RD et se caractérise par une dilatation veineuse, des anomalies de la microvascularisation intra-rétinienne et une rupture de la barrière hémato-rétinienne, avec une fuite de plasma des petits vaisseaux dans la macula (Figure 3). Ceci entraîne un œdème de la rétine centrale qui compromet sévèrement la fonction maculaire. La résorption du liquide plasmatique peut conduire à des dépôts de lipides et de lipoprotéines (exsudats « secs »). L’OMD est considéré comme une des principales causes de perte de vision chez les diabétiques, pouvant survenir brutalement.

La survenue d’un œdème maculaire, d’une hémorragie rétinienne ou vitréenne secondaire à une néovascularisation, d’un décollement de rétine, ou d’un glaucome néovasculaire constitue les premières causes de cécité chez un patient atteint de RD.

Affections oculaires autres que la RD associées au diabète

Différentes affections oculaires, autres que la RD, peuvent entrainer une perte de vision chez les patients diabétiques.

La neuropathie optique ischémique antérieure (NOIA) correspond à une atteinte vasculaire aiguë du nerf optique. Les résultats d’études laissent penser que jusqu'à 25 % des patients atteints de NOIA ont un antécédent de diabète. La papillopathie diabétique correspond à une atteinte rarement observée du nerf optique se caractérisant par un œdème aigu du disque et une perte visuelle modérée. C’est un facteur de risque pour l’évolution de la RD et parfois, cette manifestation précède la survenue d’un NOIA.

On peut observer des troubles de la motricité oculaire chez les patients diabétiques, secondaires à une neuropathie diabétique touchant les troisième, quatrième, ou sixième nerfs crâniens.

Le diabète constitue un facteur de risque établi du glaucome. Selon les publications, le risque de glaucome serait 2 à 5 fois plus élevé chez les sujets diabétiques que chez les sujets non diabétiques. Par ailleurs, entre 32 % et 43 % des cas de glaucome néovasculaire seraient secondaires à une RD proliférante.

Le syndrome d’ischémie oculaire (SIO) est une complication vasculaire rare qui se traduit typiquement par une perte de vision et une douleur oculaire sourde. La prévalence du diabète chez les patients atteints de SIO est plus élevée que dans la population générale, avec une étude faisant état de plus de 50 % de cas de diabète chez des patients présentant un SIO.

Le diabète serait peut-être un facteur de risque pour d’autres atteintes oculaires, dont la survenue d’occlusions veineuses ou artérielles rétiniennes, d’emboles des artérioles rétiniennes, ou d’atteintes cornéennes (érosion cornéenne, défaut de couverture épithélial persistant ou ulcères de la cornée).

Il est admis que le risque de cataracte (et des troubles visuels associés) augmente avec l’ancienneté du diabète et la sévérité de l’hyperglycémie.

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