Les bases du traitement

Les bases du traitement du glaucome

1- Considérations générales :

Le glaucome est une maladie chronique dont le traitement a pour objectif de stabiliser la progression de la perte en FNR, afin de préserver la fonction visuelle. En effet, le glaucome est une maladie « neurologique » dans le sens où elle touche des cellules nerveuses qui une fois détruites ne peuvent pas être remplacées. Le traitement est rarement ponctuel, il est plutôt chronique et une fois débuté se poursuit toute la vie durant.

La neuroprotection est un domaine de recherche très porteur et malgré cela en 2008, le traitement du glaucome repose sur la maîtrise de ses facteurs de risque…. Parmi les facteurs de risque de glaucome sur lesquels on peut agir, l’abaissement de la PIO est le seul qui ait fait, à l’heure actuelle, la preuve de son efficacité. C’est la raison pour laquelle, quel que soit le stade de la maladie, la thérapeutique proposée en première intention, et tout au long du suivi, va avoir comme but d’abaisser la PIO à un niveau tel que la perte en FNR se rapprochera de la perte physiologique ; ce niveau de baisse pressionnelle représente le but à atteindre, il s’agit de la « PIO cible ». Pour l’atteindre plusieurs options sont possibles, en règle générale les collyres hypotonisants sont proposés en première intention, mais les traitements laser peuvent se révéler efficaces ou encore une chirurgie peut être indiquée.

2- Traitement médical :

IL repose généralement sur l’instillation de gouttes dans les yeux mais peut faire intervenir ponctuellement la prise d’un médicament par voie générale, l’ ACETAZOLAMIDE ou Diamox®.

Par ailleurs par voie générale sont parfois préconisés des médicaments vasculoprotecteurs ou vasodilatateurs voire des vitamines et compléments alimentaires.

Les collyres hypotonisants oculaires sont nombreux, ils agissent par le biais d’une diminution de la production d’humeur aqueuse ou par une augmentation de son évacuation.

Les collyres sont de véritables médicaments, et au niveau ophtalmologique, leur forme galénique permet une atteinte directe de la cible thérapeutique sans passer auparavant par la circulation générale.

Parmi les familles thérapeutiques utilisées dans la prise en charge du glaucome :

- les parasympathomimétiques (pilocarpine) et les analogues de prostaglandines (latanoprost, travoprost, biamtoprost) permettent d’augmenter l’évacuation d’humeur aqueuse

- les bêta bloquants (timolol, carteolol, betaxolol, levobunolol…), les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (dorzolamide, brinzolamide) diminuent la production d’humeur aqueuse

- les sympathomimétiques (brimonidine, apraclonidine) limitent la production d’humeur aqueuse et favorisent dans une certaines mesure son écoulement.

- les associations de principes actifs, agissent généralement sur la production et l’évacuation d’humeur aqueuse, combinant des actions complémentaires.

3- Alternatives, compléments au laser :

Plusieurs types de laser peuvent être utilisés dans le cadre de la prise en charge des glaucomes.

A- Il peut s’agir d’un traitement visant à « rectifier » ou modifier une configuration anatomique prédisposant à la survenue d’un glaucome par fermeture de l’angle, de façon aiguë ou chronique. Ces traitements sont l’iridotomie au laser, et l’iridoplastie.

L’iridotomie au laser (argon et/ou Yag) consiste à réaliser un trou dans l’iris périphérique afin de constituer un court circuit à l’iris qui aurait tendance à faire obstacle au passage d’humeur aqueuse vers le trabéculum.

L’iridoplastie au laser argon consiste à modeler la base irienne de façon à l’éloigner de l’angle irido cornéen dans certaines indications comme par exemple dans les iris plateaux où la baser irienne réalise un angle qui a tendance à obstruer le trabéculum.

B- Il peut s’agir d’un traitement laser visant à «élargir » les mailles du trabéculum, il s’agit alors d’une trabeculoplastie.

Les traitements laser pré cités sont en règle réalisés dans le cadre de la consultation, sur une lampe à fente dédiée au laser ; une préparation préalable de quelques minutes peut être nécessaire à l’aide de collyres pour resserrer la pupille. L’anesthésie est topique sur l’œil à traiter pour pouvoir placer la lentille focalisatrice qui va permettre de réaliser le traitement. Le traitement laser est généralement indolore même s’il est décrit comme désagréable. Un traitement post laser anti inflammatoire et hypotonisant se rajoute au traitement habituel pour quelques jours.

C- Le cycloaffaiblissement au laser diode, comme son nom le laisse supposer consiste à appliquer le laser diode au niveau du corps ciliaire par l’intermédiaire de la sclère en regard ou par voie endoculaire. Le corps ciliaire produisant l’humeur aqueuse, sa destruction partielle permettra de diminuer la production d’humeur aqueuse et par là même ne diminution de la PIO.

Ce type de traitement peut être douloureux, il est en règle réalisé au bloc opératoire sous anesthésie locale.

Ce type de traitement peut avoir des effets secondaires définitifs, ce qui limite ses indications. Il est en règle proposé aux glaucomes réfractaires ie qui résistent aux autres types de traitement.

4- Traitement chirurgical :

La chirurgie du glaucome ne va pas permettre, comme on pourrait s’y attendre, de traiter cette pathologie, comme on est généralement guéri de sa crise après une appendicectomie.

Le but de la chirurgie est là encore d’abaisser la PIO sans action directe sur la pathologie elle-même, elle aurait l’action d’un « super collyre » que l’on n’aurait pas à instiller….. Elle n’est pas synonyme de suppression définitive des collyres, ou des indications de traitements laser pour la suite. C’est un moyen supplémentaire dans l’arsenal dont on dispose pour faire baisser la PIO.

Une précision fondamentale est à comprendre en la matière, la chirurgie n’a pas l’ambition de restaurer une vision, elle a pour objectif ultime de préserver le champ visuel restant.

En règle générale, les indications incontournables de la chirurgie sont une PIO non équilibrée malgré un traitement médical maximal avec des altérations du champ visuel qui s’aggravent, une mauvaise tolérance au traitement médical, une réponse insuffisante aux traitements laser.

La chirurgie du glaucome peut être réalisée, et c’est le plus souvent le cas, sous anesthésie locale ; pour autant une consultation d’anesthésie doit être programmée avant la chirurgie afin d’évaluer l’état général du patient et d’éliminer d’éventuelles contre indications à la chirurgie. Cette chirurgie peut être envisagée en ambulatoire ou en hospitalisation traditionnelle. Elle est bien entendu réalisée en milieu stérile au bloc opératoire.

Le suivi post opératoire est crucial et plusieurs visites seront nécessaires. Des traitements adjuvants à la chirurgie peuvent être indiqués avec parfois des injections de produits anti cicatrisants dans les suites post opératoires. Bien entendu, une fois la période post opératoire passée, le suivi du patient reste indispensable même si la PIO est équilibrée car encore une fois la chirurgie ne traite pas la maladie …..

L’objectif des chirurgies du glaucome est de favoriser la filtration d’humeur aqueuse, c’est la raison pour laquelle on les qualifie de « chirurgies filtrantes ». Plusieurs techniques peuvent être envisagées, le choix ultime revenant au chirurgien concerné, en fonction du cas clinique présenté par le patient, et de son expérience personnelle.

 

4-1 La trabéculectomie :

Réalisée depuis plus de 40 ans, le but de cette technique chirurgicale est de réaliser un « trou » dans le trabéculum pour favoriser l’évacuation des fluides de l’œil sous couvert d’une protection scléro conjonctivale. Il s’agit donc d’une chirurgie filtrante « perforante ».

Bulle de filtration en post opératoire de trabeculectomie

 

 

Trabeculectomie visualisée en échographie UBM

 

 

4-2 La sclérectomie profonde non perforante :

Elle s’adresse en règle aux AIC larges, et consiste à « affiner et affaiblir » le site de filtration qu’est le trabeculum sans le perforer, elle permet d’augmenter la perméabilité trabeculaire sans créer de solution de continuité.

Sclérectomie profonde non perforante observée en échographie en UBM

D’autres techniques de chirurgie filtrante peuvent être pratiquées telles que la viscocanalostomie ; la mise en place de shunts ou valves sont en règle proposés à des sujets à haut risque d’échec ou aux glaucomes réfractaires.

Les chirurgies filtrantes décrites précédemment peuvent être éventuellement combinées à une chirurgie de la cataracte dans le même temps opératoire. On peut être amené à pratiquer une nouvelle intervention dans le temps (ce n’est pas parce qu’on a été opéré qu’on ne peut plus être candidat à une nouvelle chirurgie du glaucome).

4-3 L’iridectomie chirurgicale :

Dans certains cas, une prédisposition anatomique ou une fermeture de l’angle irido cornéen, fait envisager une iridotomie au laser qui ne peut être réalisée pour différentes raisons, on est alors amené à envisager une iridectomie chirurgicale qui consiste à réaliser un « trou » dans l’iris périphérique là encore pour shunter l’obstacle et permettre à l’humeur aqueuse de passer de part et d’autre de l’iris.

4-4 Complications :

Tout acte chirurgical comporte des risques, et sans les ignorer, il semble important également de ne pas résumer l’acte chirurgical à ses complications potentielles. Si une chirurgie vous est proposée, c’est avant tout pour améliorer le pronostic d’une pathologie difficile à traiter médicalement. Néanmoins, être prévenu des risques est important et fait partie des questions à poser à son chirurgien lors des consultations préopératoires.

Ces complications peuvent être mineures, hémorragiques, inflammatoires ou pressionnelles ; elles peuvent être plus ennuyeuses et retentir éventuellement sur la vision dans de plus rares cas. La survenue ou l’aggravation d’une cataracte après ce type de chirurgie est également possible. La surveillance du site chirurgical est essentielle à court, moyen et long terme. Une complication infectieuse, même très tardive est toujours redoutée : toute douleur oculaire inexpliquée avec éventuellement baisse d’acuité visuelle doit amener une consultation ophtalmologique en urgence.

 

Mise à jour : Juillet 2009
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