Facteurs de risque et Classification

Facteurs de risque

L’ancienneté du diabète est l’un des facteurs de risque les mieux validés et constitue probablement le plus puissant facteur prédictif du risque de survenue et d’évolution d’une rétinopathie. Chez les patients atteints de diabète de type 1, la prévalence est estimée à environ 8% à 3 ans, 25% à 5 ans, 60% à 10 ans et 80% à 15 ans. L’hyperglycémie, l’hypertension, l’hyperlipidémie et une atteinte rénale représentent des facteurs de risque majeurs. D’autres facteurs sont à prendre en considération, comme le sexe masculin, la sévérité de l’atteinte diabétique (comme en témoigne l’association d’un traitement par insuline et d’anti diabétiques par voie orale versus un traitement seulement par voie orale, ou d’un traitement seulement par voie orale versus pas de traitement), une pression artérielle systolique moyenne plus élevée et un taux d’hémoglobine A1c plus élevé. L’obésité, le tabagisme, la consommation d’alcool et la sédentarité constituent également des facteurs de risque importants, même s’ils sont considérés comme moins bien validés. La survenue d’une grossesse chez une patiente diabétique augmente le risque de survenue de RD. Si un diabète apparaît pendant la grossesse, le risque pour la patiente de développer un diabète ultérieurement est plus élevé.

Classification

La RD peut se classer en deux catégories selon le stade d’évolution : non proliférante (précoce) et proliférante (avancée).

La RD non proliférante : C’est la forme la plus fréquente de RD et elle correspond à une atteinte légère à modérée. Les éléments les plus fréquemment observés à l’examen du fond d’oeil correspondent à des signes d’ischémie rétinienne (microanévrismes, hémorragies, anomalies de la microvascularisation intra-rétinienne, anomalies veineuses en chapelet et nodules cotonneux).

Les premiers signes visibles à l’examen ophtalmologique sont les microanévrismes et les hémorragies rétiniennes. Les microanévrismes se présentent sous la forme de lésions rétiniennes arrondies de 1 à 100 mm de diamètre, de couleur rouge et parfois blanche, qui peuvent être associés à des hémorragies intra-rétiniennes ou à un épaississement de la rétine. Ils surviennent le plus souvent au niveau du pôle postérieur, en particulier dans la région temporale de la macula. Les nodules cotonneux se présentent sous la forme d’élévations localisées blanchâtres de la couche rétinienne des fibres optiques. La rétine prend une couleur grisâtre diffuse («brume floconneuse»), s’il y a des zones étendues d’infarctus microvasculaire. Le risque évolutif pourrait augmenter si l’on observe plus de nodules cotonneux ou des nodules plus marqués. Les anomalies de la microvascularisation intra-rétinienne peuvent correspondre soit à l’apparition de néovaisseaux, soit à un remodelage de vaisseaux préexistants (fréquence, nombre et angulation des bifurcations différents de ceux des vaisseaux rétiniens normaux) suite à une prolifération des cellules endothéliales dans les tissus rétiniens. Au fond d’œil, celles-ci apparaissent comme des hémorragies en forme de flammes, de points délimités ou de tâches plus étendues avec des contours irréguliers. Les anomalies veineuses en chapelet correspondent à des dilatations veineuses irrégulières segmentaires.

La RD proliférante survient lors d’une ischémie rétinienne plus sévère (Figure 1). La présence de nouveaux vaisseaux (néovascularisation) sur le trajet du nerf optique ou ailleurs, d’une prolifération fibreuse sur le nerf optique ou ailleurs, d’hémorragies prérétiniennes ou d’hémorragies vitréennes, et d’un décollement de rétine secondaire à la formation de tissu cicatriciel correspondent aux signes les plus fréquemment observés. Comme les vaisseaux anormaux issus de la néovascularisation sont fragiles, on observe souvent des hémorragies vitréennes avec un risque de perte de vision importante. En cas de prolifération de néovaisseaux sur l’iris, la RD peut se compliquer d’une élévation importante de la pression intra-oculaire (glaucome), pouvant endommager le nerf optique.

 

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