Prise en charge et suivi des patients

Prise en charge

La prise en charge de la RD dépend du stade de la maladie et cherche à ralentir ou à prévenir l'évolution de la maladie. La prévention des complications de la RD mettant en jeu le pronostic visuel est préférable au traitement d'une affection déjà bien établie. Voici pourquoi les interventions seraient plus efficaces si elles sont mises en place avant la survenue d'une rétinopathie significative. Compte-tenu de l'importance d'un diagnostic précoce, tous les patients diabétiques devraient faire l'objet de bilans de routine pour identifier la RD à un stade soignable.

Les patients atteints de diabète de type 1 devraient bénéficier d'un premier bilan ophtalmologique complet dans les 3 à 5 ans suivant l'apparition du diabète. En général, l'évaluation d'une pathologie oculaire diabétique n'est pas utile avant l'âge de dix ans. Les patients atteints de diabète de type 2 devraient bénéficier d'un premier bilan ophtalmologique complet dès le diagnostic ou peu de temps après. A la fois chez les patients diabétiques de type 1 et de type 2, il est conseillé de faire des examens oculaires de contrôle une fois par an. Il faut prévoir un suivi plus fréquent chez les patients avec des anomalies visuelles et en cas de rétinopathie évolutive.

Aux stades précoces de RD non proliférante, une surveillance régulière peut suffire. Chez les patients ne présentant pas de rétinopathie ou ne présentant que quelques microanévrismes, il est possible d'espacer la surveillance. Chez les patients présentant une forme non proliférante de RD modérée à sévère, des bilans oculaires fréquents sont nécessaires pour déterminer quand démarrer le traitement. Il est particulièrement important d'adresser précocement à un ophtalmologiste les patients diabétiques de type 2 présentant une RD sévère non proliférante car on observe une réduction de 50% du risque de perte visuelle sévère et de vitrectomie si un traitement par laser est fait à ce stade Il faut prendre en compte le fait que l'évolution risque d'être plus rapide pendant l'année à venir chez les patients dont le diabète est plus ancien. De plus, les patients plus âgés sont à plus grand risque de cataracte, de glaucome, de dégénérescence maculaire liée à l'âge et d'autres affections pouvant conduire à une cécité.

Les femmes avec un diabète préexistant devraient subir un bilan ophtalmologique complet avant la conception et pendant le premier trimestre de grossesse. Elles doivent bénéficier de conseils sur le risque de survenue et/ou dévolution de la RD ainsi que d'un suivi rapproché pendant toute la grossesse. La survenue de troubles de la vision est une indication formelle à consulter un ophtalmologiste.

Les patients atteints de RD peuvent présenter une perte visuelle significative. Il faut les encourager à suivre des stages de réhabilitation visuelle avec un ophtalmologiste ou un optométriste formé ou expérimenté dans la prise en charge de cas de basse vision. Il est possible de prescrire des dispositifs spécifiques pour pallier à une basse vision, tels des lentilles télescopiques ou microscopiques, des loupes à main ou sur support et des systèmes vidéo-agrandisseurs pour utiliser au moins la vision résiduelle.

Les modalités thérapeutiques comprennent des interventions primaires et secondaires. En général, les interventions primaires (comme le contrôle strict de la glycémie et de la pression artérielle) peuvent réduire l'incidence de la RD, alors que les interventions secondaires (comme la photocoagulation laser) peuvent prévenir la progression de la RD et la perte de vision. Le succès d'un traitement précoce et agressif de la RD a été démontré dans le maintien de la vision et la prévention d'une perte visuelle importante.

A. Les interventions primaires

Les interventions primaires comprennent le contrôle strict de la glycémie et de la pression artérielle et les traitements hypolipémiants. Ces mesures sont bénéfiques chez les patients atteints de diabète de type 1 comme de type 2.

Les examens de laboratoire utiles pour le diagnostic et le suivi à long terme comprennent les dosages de glycémie à jeun et d'hémoglobine A1c (Hb A1c). La prise en charge optimale du diabète et de la RD répond aux objectifs de maintien des taux de glycémie dans la fourchette normale (glycémie à jeun entre 90 et 130 mg/dl soit 5 à 7.2 mmol/l) et du maintien du taux d'hémoglobine A1c dans un intervalle de 6 à 7 %

Le fait de contrôler la glycémie réduit l'incidence et la progression de la RD, surtout si ce contrôle est instauré précocement après le diagnostic de diabète. Les effets bénéfiques persistent généralement longtemps après la période de contrôle intensif. L'hypertension peut à elle seule induire la survenue d'une rétinopathie hypertensive se caractérisant par des macro- et des microanévrismes, des hémorragies en flammes, des nodules cotonneux et des exsudats maculaires. Un contrôle strict de la pression artérielle chez les patients hypertendus et diabétiques est bénéfique pour réduire la perte visuelle secondaire à la RD. Les résultats d'études observationnelles laissent penser que la dyslipidémie augmente le risque de RD, en particulier le risque d'OMD. Des recommandations pour abaisser le taux de lipides sont actuellement systématiques chez les patients diabétiques présentant une élévation du cholestérol, quel que soit le stade de rétinopathie, même si les données disponibles ne permettent pas de conclure quant au bénéfice des traitements hypolipémiants sur la prévention de la RD.

B. Interventions secondaires
I. Traitements médicaux

Les produits suivants administrés par voie systémique ont montré un ralentissement de l'évolution de la RD: la ruboxistaurine (un antagoniste de la protéine kinase C actif par voie orale, PCK-b), le fénofibrate (un dérivé de l'acide fibrique utilisé comme agent modificateur des lipides), la somatostatine et les analogues de la somatostatine (octréotide). La majorité de ces produits sont en cours d'investigation clinique.

Outre une baisse des taux plasmatiques de triglycérides, le fénofibrate réduit le taux de cholestérol total et de LDL, augmente le cholestérol HDL, et réduit la concentration de petites particules de cholestérol LDL et d'apolipoprotéine B. Les résultats d'étude dans le diabète de type 2 montrent que le fénofibrate n'a pas d'effet sur l'incidence de la RD mais qu'il réduit la vitesse d'évolution d'une RD préexistante, ce qui permet de limiter la nécessité d'un traitement par laser à la fois en cas d'OMD et de RD évolutive. Les effets bénéfiques du fénofibrate dans la RD ne semblent pas être en rapport avec une baisse des taux plasmatiques de lipides ; cependant, le mécanisme d'action précis reste à élucider.

Les résultats d'études ont montré que l'aspirine, seule ou en association avec le dipyridamole (les deux produits ayant des effets antiplaquettaires) réduit la fréquence de survenue de microanévrismes. Deux inhibiteurs de l'aldose réductase prometteurs pour le traitement de la RD, le sorbinil et le tolrestat, ont fait l'objet d'investigations cliniques. Cependant, les résultats des études se sont avérés décevants car il n'a pas été mis en évidence de baisse statistiquement significative de l'incidence ou de la vitesse d'évolution de la RD.

L'inhibition du système rénine-angiotensine (SRA) avec un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II de type 1 (ARA-II) constitue l'une des stratégies thérapeutiques les plus fréquemment mises en œuvre dans l'hypertension du sujet diabétique. Outre le rein, le système SRA est exprimé dans l'œil où son activation pourrait jouer un rôle important dans la pathogenèse de la RD. L'hypothèse de travail est que la seule inhibition du SRA aurait un effet bénéfique avec une baisse de la fréquence de survenue et d'évolution de la RD. En effet, il a été démontré que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine ralentissent modérément l'évolution de la RD. Outre une réduction de l'atteinte microvasculaire, il y a de plus en plus d'arguments en faveur d'un effet neuro-protecteur des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine, ce qui pourrait expliquer leurs effets bénéfiques dans la RD. Une étude pivotale récente a rapporté les effets bénéfiques du candésartan (un inhibiteur des récepteurs de l'angiotensine) dans la RD. Chez les patients diabétiques à pression artérielle normale, le candésartan a permis de réduire l'incidence de la RD chez les patients atteints de diabète de type 1 et de favoriser le ralentissement de l'évolution de la RD seulement chez les patients avec un diabète de type 2 présentant une forme légère de rétinopathie. Le fénofibrate et le candésartan ont été proposés comme traitements adjuvants dans la prise en charge de la RD.

Les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique, tels le dorzolamide, représentent une alternative thérapeutique possible pour ralentir l'évolution de la RD à un stade précoce. En administration locale, le dorzolamide a entrainé une dilatation des capillaires de la rétine et une réduction du nombre de capillaires occlus (empêchant ainsi ce point cardinal dans la pathogenèse de la RD) et il a sensiblement ralenti l'évolution d'un stade « sans rétinopathie » à un stade de RD non proliférante.

II. Laser et interventions chirurgicales

1) Photocoagulation panrétinienne au laser

La photocoagulation panrétinienne au laser (PPR ou « scatter laser photocoagulation »), est le traitement spécifique de la RD proliférante est indiquée dans certains cas de la RD non proliférante. L'objectif est de prévenir le développement de nouveaux vaisseaux sur la rétine et ailleurs, de réduire le risque d'hémorragies du vitré et de décollement de la rétine mais pas de récupérer la perte d'acuité visuelle (Figure 4). Les bénéfices de la PPR sont durables et surtout marqués chez les patients à risque élevé de RD proliférante, chez lesquels il faut démarrer le traitement sans tarder.

Le traitement initial comporte environ 1.500 à 2.000 impacts de laser par œil, en une ou plusieurs séances, sous anesthésie topique. La vision peut baisser dans les suites immédiates du traitement par laser (en raison d'un œdème de la rétine) et revenir à la normale dans les deux à trois semaines. Dans de rares cas, la perte de vision peut s'avérer définitive. Les autres effets indésirables de la PPR, rares mais possibles, comprennent la survenue d'un rétrécissement du champ visuel (avec ses conséquences sur la conduite), d'une cécité nocturne, de modifications de la vision des couleurs, de brûlures accidentelles par le laser, d'un glaucome aigu, et d'un décollement de rétine par traction.

2) Vitrectomie chirurgicale pour le traitement des hémorragies du vitré et la RD proliférante

La vitrectomie est indiquée dans le traitement des formes avancées de RD, dont la RD proliférante avec hémorragie du vitré ne se résorbant pas ou avec fibrose, zones de traction impliquant ou menaçant la macula, et plus récemment, OMD persistant avec traction du vitré. Cette intervention chirurgicale (sous anesthésie locale ou générale) consiste à retirer le vitré de l'œil et lever d'éventuelles tractions vitréo-rétiniennes. La récupération de la vision peut demander plusieurs mois. La vitrectomie peut également servir à enlever du tissu cicatriciel résiduel après un décollement de rétine. Il convient d'envisager une vitrectomie à un stade précoce chez les patients atteints de diabète de type 1 et en cas d'hémorragie du vitré persistante ou si l'hémorragie ne permet pas d'avoir recours à d'autres options thérapeutiques. Souvent, la vitrectomie fait suite à un traitement par laser ou est associé au laser. La vitrectomie peut ralentir ou arrêter l'évolution de la RD mais il est possible de voir ultérieurement des lésions de la rétine et une perte de vision.

III. Interventions pour l'OMD

1) Traitement focal par laser (photocoagulation laser focale)

Le mécanisme d'action du laser focal n'est pas vraiment connu (il agirait plutôt pour « stimuler » les mécanismes de réabsorption de l'œdème rétinien). Ce traitement est efficace pour ralentir l'évolution de la rétinopathie et réduire la perte visuelle, mais le traitement ne permet généralement pas de récupérer la perte visuelle. Parmi les effets indésirables possibles sont décrits la survenue d'une vision trouble, d'une brûlure accidentelle de la fovea, d'une perte de champ visuel central, d'anomalies de la vision des couleurs, d'une fibrose rétinienne, et d'une extension des cicatrices secondaires au laser. Chez les patients présentant à la fois une RD proliférante et un OMD, le traitement focal par laser est fait concomitamment ou avant le traitement par PRP.

2) Agents pharmacologiques

Corticoides par injection intra-vitréenne: Les résultats d'essais cliniques randomisés ont montré que l'acétonide de triamcinolone (hors AMM) par injection intra-vitréenne (IVTA) conduit à une amélioration significative de l'OMD et de l'acuité visuelle. Les complications les plus fréquentes de l'IVTA sont la survenue d'une cataracte et l'augmentation de la pression intra-oculaire qui peut devenir significative dans 50 % des yeux traités dans l'année. Plus récemment, l'utilisation d'implants rétiniens ou intra-vitréens permet l'administration prolongée de corticostéroides. Un implant intra-vitréen d'acétonide de fluocinolone (non biodégradable) et un implant intra-vitréen biodégradable de dexaméthasone ont été évalués chez des patients atteints d'OMD. Une amélioration de l'acuité visuelle et de l'épaisseur de la macula a été rapportée. Dans certains cas, l'IVTA peut être indiqué en cas d'OMD persistant et de perte de vision malgré un traitement classique, même si les résultats ne sont pas encore concluants.

En complément aux corticostéroides, différents anti-inflammatoires ont été étudiés : par exemple, le népafenac (un anti-inflammatoire non stéroidien administré en local) et l'étanercept (une protéine de fusion recombinante avec une activité anti-TNF a).

Traitements anti-angiogéniques par injection intra-vitréenne: Les produits réduisant les effets du VEGF représentent une option thérapeutique prometteuse car le VEGF est reconnu pour jouer un rôle majeur dans la genèse de la RD. Les effets attendus portent sur une réduction de la perméabilité et de la néovascularisation, qui caractérisent l'OMD et la RD proliférante. Sur la base de résultats positifs dans la forme humide de la dégénérescence maculaire liée à l'âge et de résultats préliminaires prometteurs dans la RD, des essais cliniques randomisés sont en cours pour évaluer trois produits inhibant les effets du VEGF (dénommés inhibiteurs du VEGF ou anti-VEGF). Les produits à l'étude sont le ranibizumab (un fragment d'anticorps recombinant humanisé contre toutes les iso-formes de VEGF-A), le pegaptanib (un aptamère pégylé efficace contre l'iso-forme 165 du VEGF-A) et le VEGF-Trap. L'injection intra-vitréenne est un mode d'administration efficace pour garantir que les anti-angiogéniques atteignent la rétine et permet théoriquement de régler le problème du blocage systémique de l'angiogenèse. Néanmoins, l'injection intra-vitréenne peut donner lieu à des complications (comme avec d'autres produits) telles qu'une endophtalmie infectieuse et un décollement de rétine et pourrait même avoir des effets délétères sur la rétine résiduelle saine. Ceci est une considération particulièrement importante chez les patients diabétiques pour lesquels il s'agit probablement d'administration sur le long terme. Les anti-VEGF peuvent théoriquement également donner lieu à certaines complications systémiques. A noter que, contrairement à ce qui est connu avec l'utilisation des corticostéroides par injection intra-vitréenne, un risque de glaucome ou d'évolution d'une cataracte n'a pas été décrit après injection intra-vitréenne d'antagonistes du VEGF.

Le pegaptanib et le ranibizumab ont été approuvés par la « Food and Drug Administration » (FDA) américaine et également par l'Agence européenne des médicaments (EMEA) pour le traitement de la forme exsudative (forme humide) de la dégénérescence maculaire liée à l'âge. Le bevacizumab a été approuvé par la FDA pour le traitement du cancer colo-rectal disséminé mais n'est pas approuvé en administration intra-oculaire. Le ranibizumab vient d'être approuvé pour le traitement de l'OMD en Europe (EMEA, janvier 2011).

Plusieurs autres antagonistes du VEGF font actuellement l'objet d'investigations comme traitement potentiel de la RD, dont l'aflibercept connu également sous la dénomination « VEGF Trap-Eye » (une protéine de fusion recombinante active contre toutes les isoformes VEGF-A et le facteur de croissance placentaire). En complément aux indications DR/OMD, l'aflibercept fait l'objet d'essais cliniques pour la forme exsudative d'AMD. Le sirolimus, également connu sous la dénomination rapamycine (un macrolide antifungique) semble avoir des effets anti-VEGF. Les résultats d'un modèle animal ont montré une réduction de la néovascularisation rétinienne et choroidienne. Des essais cliniques sont actuellement en cours pour apprécier l'efficacité, la sécurité d'utilisation et la tolérance du sirolimus chez les patients atteints d'OMD.

3) Vitrectomie chirurgicale pour l'OMD

Un OMD étendu ou diffus qui ne répond pas au traitement focal par laser pourrait bénéficier d'une vitrectomie. L'existence d'une traction du vitré et d'un œdème maculaire associés à une baisse de la vision constitue une indication fréquente pour une vitrectomie. Parmi les complications de cette intervention, sont rapportée la survenue d'une hémorragie du vitré, de déchirures ou d'un décollement de rétine, d'une cataracte ou d'un glaucome.

La hyaluronidase purifiée d'origine ovine est l'agent vitréolytique qui a été étudié de la façon la plus approfondie. Les résultats d'administration en intravitréen de hyaluronidase ont montré qu'elle favorise la clairance d'hémorragies vitréennes associées à une forme évolutive de RD. Dans un modèle animal, la microplasmine (un autre agent vitréolytique) a fait augmenter les taux d'oxygénation dans le corps vitré après injection en intravitréen.

IV. Chirurgie de la cataracte chez les patients atteints de RD

La chirurgie de la cataracte (ablation du cristallin et remplacement par une lentille artificielle) constitue le traitement standard chez les patients atteints de cataracte et présentant une baisse significative de la vision. Chez les patients diabétiques, la cataracte survient généralement plus précocement et évolue plus rapidement. Il peut s'avérer nécessaire de procéder à un traitement par laser avant la chirurgie de la cataracte pour contrôler l'évolution de la RD et améliorer les résultats de l'intervention chirurgicale.

 

 

 

eZ publish™ copyright © 1999-2017 eZ systems as