Formes cliniques

Le "strabisme congénital" ou "précoce"

Par définition, le "strabisme congénital" (ou "strabisme précoce") est présent dès la naissance ou les premières semaines de vie, mais peut se révéler seulement dans les premiers mois. Il s'agit presque toujours d'un strabisme convergent, et exceptionnellement divergent. Il est uni- ou bilatéral et correspond à un dysfonctionnement précoce dans la mise en place de la vision binoculaire : chez ces enfants, il ne se développe pas de vision du relief. Il s'associe souvent à des déviations verticales (qui ne sont pas toujours remarquées par les parents) et/ou à des mouvements anormaux (secousses nystagmiques, voire véritable nystagmus). La prise en charge consiste à appliquer les principes généraux, évoqués ci-dessus. Elle vise à obtenir une "alternance du strabisme" après correction optique par les lunettes. Ces dernières peuvent être suffisantes pour atteindre le but recherché, et éviter une intervention chirurgicale. Parfois, il faudra ajouter une injection de toxine botulique pour détendre les muscles contracturés ou pratiquer une opération, à un âge variable selon la gravité du strabisme. On opère lorsque le strabisme est bien alternant, que l'acuité des yeux est symétrique et que l'angle de déviation, mesuré objectivement, est stable. Ces conditions ne sont guère réunies avant trois ans et demi. Aucun des traitements, chirurgicaux ou non, ne dispense du port des lunettes et de l'occlusion-stimulation (s'il existe encore un risque d'amblyopie).

Le "strabisme accommodatif" ou "à forte part accommodative"

Le "strabisme accommodatif" survient vers l'âge de 18 mois à 2 ans. À cet âge, et lors des jeux, l'enfant commence à solliciter la vision de près. Pour y parvenir, il utilise son "accommodation", d'autant plus fortement qu'il est souvent hypermétrope. Or il existe naturellement un réflexe qui lie ensemble l'accommodation et la convergence des yeux. Il se produit un excès de convergence, débouchant sur un strabisme, d'abord intermittent puis permanent. Comme dans le strabisme congénital, il existe un risque d'amblyopie d'un œil. Dans ces cas, la correction optique de toutes les anomalies réfractives (hypermétropie et/ou astigmatisme) peut permettre une guérison complète du strabisme. La vision binoculaire, si elle avait pu se développer avant le strabisme, est récupérée et peut évoluer normalement. Par définition, le port de la correction doit être poursuivi indéfiniment : le simple fait de retirer les lunettes déclenche une rechute du strabisme. Lorsque l'amélioration n'est que partielle en vision de près, il est parfois nécessaire d'utiliser des verres "à double foyer", pour obtenir une "surcorrection de près". Dans d'autres cas, on doit en venir à une intervention chirurgicale, en raison d'un angle résiduel trop marqué. Comme précédemment, l'opération ne supprime pas la nécessité du port des lunettes.

Le "strabisme aigu"

Le strabisme aigu peut survenir à tout âge. Il s'installe d'un moment à l'autre ou en quelques jours, voire quelques semaines. Il est toujours convergent.

Il traduit plusieurs situations cliniques.

Le "strabisme aigu normosensoriel"

Chez l'enfant, il peut apparaître isolément ou dans un contexte d'angoisse ou de fièvre. Il est souvent précédé d'une sensation de diplopie. Contrairement aux autres cas, on ne retrouve pas de troubles réfractifs notables. Il s'agit d'un diagnostic d'élimination, qui demande une parfaite normalité des examens complémentaires, en particulier de l'IRM cérébrale. Si l'angle de déviation n'est pas trop important, on peut parvenir à le corriger par des prismes, avec le retour rapide d'une vision binoculaire. Ultérieurement, l'évolution se fait parfois vers une résolution spontanée, mais on est en général amené à traiter chirurgicalement la déviation. Chez l'adulte, on peut rencontrer une forme similaire.

Le strabisme aigu par décompensation d'un microstrabisme méconnu

Certains patients sont porteurs d'un strabisme congénital très peu marqué, et de ce fait méconnu, mais responsable d'une amblyopie unilatérale. À tout moment, ce strabisme peut s'aggraver, surtout en cas d'hypermétropie non corrigée.

Le passage brutal d'un strabisme intermittent ("ésophorie") à un strabisme permanent

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